Surfacturation des actes paramédicaux

[Marine]

Bonjour,

A toutes fins utiles, je vous livre une petite analyse sur un sujet qui peut tous nous concerner un jour ; je serais d'ailleurs curieuse d'avoir des remarques et d'éventuels retours d'expérience sur la question. Il s'agit de la surfacturation des actes paramédicaux : vous savez, c'est ce qui se passe lorsque vous allez par exemple chez un kiné qui décide de vous voir 5 séances au lieu des 10 prescrites et qui vous facture néanmoins les 10, ou qui expédie en 10 minutes une séance qui devrait "normalement" (au vu de votre pathologie et de votre état) durer le double.

- L'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité
(art. L 162-1-14,II-1° Code de la sécurité sociale) : il s'agit d'une sanction administrative.

- Lorsqu'il y a fraude, l'organisme local d'assurance maladie se constitue partie civile pour qu'il y ait ouverture
d'une action pénale, si la fraude s'élève à plus de trois fois le montant du
plafond mensuel de la sécurité sociale applicable au moment des faits ou,
lorsqu'elle s'est répétée, à la date du début de la fraude (art. D 114-5 du même Code).

- La fraude est (entre autres) le fait d'obtenir un avantage injustifié au
préjudice d'un organisme d'assurance maladie par l'établissement ou l'usage d'un
faux (entre autres) (art. R 147-11 du même Code).

- Pour les kinés, la procédure disciplinaire et non pénale est ordinale (art. L
145-5-1 du même Code).

- Au pénal, il peut y avoir poursuite pour faux et usage de faux, recel,
escroquerie, en fonction des faits (cf. Code pénal).

[le biscuit]

des problèmes avec ton kiné??

[RV]

Tu m'as l'air un peu tendue ce matin ;-)

[Marine]

Aucun problème avec mon kiné, qui est quelqu'un de très honnête :-) Il m'a juste demandé des renseignements sur la question qui concerne certains confrères peu scrupuleux, et je vous livre tel quel ce que j'ai trouvé.

Et je ne suis pas tendue non plus, merci ;-)

[Kpiaf]

Et je ne suis pas tendue non plus, merci ;-)

Nous voilà rassurés alors ! :-)

Moi, c'est seulement avec les autres, ceux du "médical"...
Mais, à bien y réfléchir, je ne suis pas certaine d'en avoir jamais rencontré des "vrais"...
Plus particulièrement, ceux qui ont dû proclamé, à un moment précis, qu'ils ne se laisseront pas influencer par la soif du gain...
Ou alors c'est juste que je ne comprends pas cette tirade ! :-)

[Marine]

Nous voilà rassurés alors ! :-)

Moi, c'est seulement avec les autres, ceux du "médical"...
Mais, à bien y réfléchir, je ne suis pas certaine d'en avoir jamais rencontré des "vrais"...
Plus particulièrement, ceux qui ont dû proclamé, à un moment précis, qu'ils ne se laisseront pas influencer par la soif du gain...
Ou alors c'est juste que je ne comprends pas cette tirade ! :-)

As-tu fait l'objet de surfacturation ? Un retour d'expérience m'intéresse même s'il s'agit de personnel médical.

[Kpiaf]

As-tu fait l'objet de surfacturation ? Un retour d'expérience m'intéresse même s'il s'agit de personnel médical.

En voici un exemple récent qui concerne une personne en phase terminal d'un cancer et souffrant de nombreuses pathologies annexes : tu appelles en URGENCE le médecin (un vendredi à 17h20, la veille d'un long week-end puisque le lundi était férié), ce dernier t'informe qu'il passe dans une heure tout au plus (le concept d'urgence est parfois relatif chez certain médecin...).
A 18h30, il n'est toujours pas là, tu rappelles mais sa ligne est occupée (il décroche son téléphone lorsqu'il y a quelqu'un dans son cabinet...).
Tu te rends à son cabinet (situé à 5 minutes à pieds), constates qu'une personne est dans la salle d'attente et qu'une autre est dans son cabinet. Tu laisses un message rappelant le caractère urgent de la situation au patient qui attend et qui a la gentillesse de prendre le message. A 19h30, il n'est toujours pas là. Tu rappelles, réussis à le joindre, lui demande s'il a reçu le message, il te dit que oui et qu'il arrive incessamment sous peu. Il arrive à 20h01 en précisant qu'il est de garde... Constate qu'il ne peut plus rien faire à domicile, commande une ambulance pour amener le patient à l'hôpital et t'annonce qu'il y a une majoration pour déplacement à domicile après 20h... Montant de la note : 78 euros et des brouettes... 
Illustrations parmi d'autres qui me font souvent douter de l'engagement des médecins...
Mais les médecins ne sont pas les seuls, dans la série tu as aussi les ambulanciers... Il y a encore quelques mois, on pouvait encore demander des transferts en ambulances assises... Mais, paradoxalement, personne n'était disponible pour ça... En revanche, tout le monde était disponible pour assurer le transfert en ambulance couchée !
Inutile de te préciser que les tarifs pratiqués ne sont pas les mêmes...

[Marine]

En voici un exemple récent qui concerne une personne en phase terminal d'un cancer et souffrant de nombreuses pathologies annexes : tu appelles en URGENCE le médecin (un vendredi à 17h20, la veille d'un long week-end puisque le lundi était férié), ce dernier t'informe qu'il passe dans une heure tout au plus (le concept d'urgence est parfois relatif chez certain médecin...).
A 18h30, il n'est toujours pas là, tu rappelles mais sa ligne est occupée (il décroche son téléphone lorsqu'il y a quelqu'un dans son cabinet...).
Tu te rends à son cabinet (situé à 5 minutes à pieds), constates qu'une personne est dans la salle d'attente et qu'une autre est dans son cabinet. Tu laisses un message rappelant le caractère urgent de la situation au patient qui attend et qui a la gentillesse de prendre le message. A 19h30, il n'est toujours pas là. Tu rappelles, réussis à le joindre, lui demande s'il a reçu le message, il te dit que oui et qu'il arrive incessamment sous peu. Il arrive à 20h01 en précisant qu'il est de garde... Constate qu'il ne peut plus rien faire à domicile, commande une ambulance pour amener le patient à l'hôpital et t'annonce qu'il y a une majoration pour déplacement à domicile après 20h... Montant de la note : 78 euros et des brouettes... 
Illustrations parmi d'autres qui me font souvent douter de l'engagement des médecins...
Mais les médecins ne sont pas les seuls, dans la série tu as aussi les ambulanciers... Il y a encore quelques mois, on pouvait encore demander des transferts en ambulances assises... Mais, paradoxalement, personne n'était disponible pour ça... En revanche, tout le monde était disponible pour assurer le transfert en ambulance couchée !
Inutile de te préciser que les tarifs pratiqués ne sont pas les mêmes...

Ha oui, les prestations hors délais et hors besoins... c'est pas mal non plus... Tout cela contribue au trou de la Sécurité sociale. Sans compter que le 1er problème que tu évoques incite à se tourner directement vers les urgences, et que cela n'arrange pas grand chose à leur engorgement...

[Kpiaf]

Ha oui, les prestations hors délais et hors besoins... c'est pas mal non plus... Tout cela contribue au trou de la Sécurité sociale. Sans compter que le 1er problème que tu évoques incite à se tourner directement vers les urgences, et que cela n'arrange pas grand chose à leur engorgement...

Objectivement, ce n'est pas possible. Nous avons tenté deux fois mais ce n'est pas "compatible" avec son état. On a pris le partie de patienter chez nous plutôt que dans les couloirs des urgences où personne ne prend de décision. Même remarque s'agissant du SAMU qui nous dirige invariablement vers les urgences.
Ceci explique pourquoi nous sommes contraints de patienter jusqu'à l'arrivée du médecin référant car lui-seul nous permet d'entrer directement dans le service pertinent sans passer par la case urgence. Sachant que dans le premier cas, l'hospitalisation aurait sans doute pu être évitée si le médecin était intervenu à temps... Mais c'est un autre sujet...
Tout cela contribue incontestablement à creuser le déficit de la sécurité sociale et surtout accroit le trouble des familles qui s'efforcent d'accompagner la fin de vie de leurs proches.