hypocrisie : Ponce Pilate a pris le pouvoir en France !

[dominique]

Du temps où je croyais à la politique et pour information, voici reproduit ci-après aux dernière présidentielles de 2017 la réflexion que j'avais fait adopter en groupe de travail local pour être transmis au national du mouvement d'En Marche : avoir une vision d'innovation du secteur de la santé y compris dans son ingénierie organisationnelle (j'y gomme les références personnelles).
Mais dès la prise de pouvoir, ce mouvement a été prié de ne plus réfléchir et a été snobé par le gouvernement d'E. Philippe prenant ses propres décisions hors programme présidentiel sans consulter préalablement les adhérents de ce parti. Moi-même 2 mois avant le début de la crise des gilets jaunes, j'avais invectivé de façon très remarquée l'assemblée générale de ce mouvement (départementale ou régionale, je ne sais plus) du risque de conflit social généralisé ... mais dans les partis on n'aime pas l'auto-critique (alors que je préconisais aussi dans ce nouveau à fonder, qu'il fallait instituer à chaque niveau structurel un mandat de lanceur d'alertes justement pour traiter les problèmes de manière transparente et pouvoir se corriger, analyser les motifs des départs et cela rapidement, par le bien d'un tel mandat permettant de dépersonnaliser les conflits, bref savoir rester les yeux ouverts ... fatiguant de voir l'incurie managériale des structures politique !)

A noter : je ne suis plus encarté depuis trois ans car j'ai bien compris que je dérangeais, sans espoir de pouvoir améliorer la situation ... en fait j'ai lu ensuite dans Canard enchainé que près de 95 % de ces primo adhérents avaient aussi rendus leur adhésion (passant de l'ordre de 400.000 à 20.000). Je me suis senti nettement moins seul.

Voyez cela comme une expérience personnelle, mais je suppose aussi très largement vécue au sein d'autres structures politiques. Hélas quand les partis politiques ne sont plus représentatifs que de leur propre technostructure, il ne peut y avoir qu'un affaiblissement généralisé de la démocratie. Les partis politiques en France restent globalement largement moins représentatifs que les syndicats et bien évidemment ils ne s'en vantent jamais. C'est d'ailleurs pour cela que j'estime qu'il n'ont pas droit à bénéficier de système électifs proportionnels tant qu'ils restent embryonnaires et si peu démocratiques dans leur fonctionnement.

Dominique Fausser
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Pour une réforme du système de santé par l'innovation - version 20/01/2017 + MAJ de l'évolution des textes en 2019

► L'organisation actuelle du financement de la santé

Le problème du financement et de la gestion de la santé est fort simple à comprendre et peut se comparer à un système d'alimentation en eau.

Les partenaires sociaux qui représentent les cotisants, patronat et salariés, gèrent le financement du système de la santé par la sécurité sociale que l'on peut comparer à un château d'eau la délivrant dans le réseau de distribution.

En 2015 cela a représenté un budget pour la branche santé de 159 milliards d'€ et de 9 milliards d'€ pour les accidents du travail et maladies professionnelles.

Cf. Les chiffes clés de la sécurité sociale 2015 - Direction de la Sécurité sociale
http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/chiffres_cles_2015_web.pdf

Pour ne pas tarir la ressource en eau du robinet, l'Etat organise des contingentements limitant le débit (loi de financement de la Sécurité sociale, action de déremboursements de médicaments, forfait hospitalier, etc.) et il exerce une forme d'arbitrage en cas de désaccord entre le patronat et les syndicats sur le poids respectif des cotisations.

Pour la branche maladie de la Sécurité sociale, sur 100 € de ressources, 46 € proviennent des cotisations sociales, 34 € de la CSG et 30 € de ressources diverses notamment de taxes parafiscales (alcool, tabac, etc.)

Les personnes qui sont insuffisamment alimentées par ce robinet du fait des déremboursements, soit se contentent de souffrir et de dépérir si elles n'ont pas les moyens financiers d'y pallier, soit s'abreuvent par des autres sources qu'elles payent à prix d'or.

Car les déremboursements ne concernent pas que des médicaments uniquement de confort (pour prendre l'exemple d'un enfant de *** qui souffre d'une maladie génétique rare, son budget de médicaments non remboursé et non prise en charge par une mutuelle représentent environ 300 €/ mois).

L'Etat a optimisé en recherche seulement des besoins sectoriels (INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale) mais personne n'assure la mission générale d'optimiser la ressource en eau et de la recycler, ni d'éviter les pertes par un réseau de distribution actuellement poreux ou que des parasites ne viennent s'y abreuver.

Donc les politiques doivent arrêter de ne s'occuper que de la robinetterie du château d'eau et de ses vannes du système de santé, pour s'intéresser à l'optimisation de l'ensemble du système d'alimentation et de distribution, ce qui en fait n'est pas compliqué dans son principe.

► Une gestion par les partenaires sociaux qu'il faut préserver

Le coût de gestion de la branche assurance maladie est en baisse relative constante (4 % en 2008, 3,6 % en 2013) -  Chiffres de l' ACOSS, 22/06/2015
http://www.acoss.fr/home/lacoss-et-les-urssaf/reperes/comprendre-la-securite-sociale/quels-sont-les-vrais-couts-de-ge.html

La sécurité sociale est donc très performante en coût de gestion.

Le déremboursement conduit à une injustice sociale, et de surcroît le relais par des organismes privés conduit à un accroissement faramineux des coûts de gestion au détriment des assurés.

Ainsi le rapport de l'IGAS sur les coûts de gestion de l'assurance maladie de septembre 2013, page 15, note un ratio de gestion de l'assurance maladie obligatoire (sécurité sociale), à 3,7 % par rapport à un coût de gestion de 22,50 % par l'assurance maladie complémentaire (réseau d'assurances et mutualiste) ! Même si le rapport précise que « La comparaison directe entre ces deux ratios n'aurait, cependant, aucune pertinence dans la mesure où la liquidation d'une part réduite d'un compte peut s'avérer aussi coûteuse que celle d'une fraction importante de son montant », il en résulte que la politique de déremboursements des soins vers les structures mutualistes conduit structurellement à surenchérir les coûts supportés par l'assuré en multipliant les coûts de gestion par 6.
http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/RM2013-146P_2_.pdf

Le législateur à certes a fait obligations aux employeurs par une réforme de 2006 de prendre en charge 50 % du coût des mutuelles de leurs salariés. Mais d'une part on peut s'interroger sur la pertinence de ce surcoût obérant la compétitivité des entreprises privées ou de l'impact fiscal en résultant lorsque l'employeur est public et d'autre part, les non-salariés qui donc ne bénéficient pas de cette aide soit subissent de plein fouet ce surcoût de gestion de 19 % ou s'abstiennent d'une telle couverture en raison de coût prohibitif.


Il ne faut donc pas s'étonner que des dépenses de la santé, rapportée au PIB national, ne s'élève qu'à 11 % en France du fait d'une gestion principalement opérée par les partenaires sociaux, contre plus de 16 % aux Etats-Unis (période de 2009-2013) alors même que la population américaine ne disposait pas d'assurance maladie généralisée et que son PIB est dynamique. La timide et récente tentative de couverture des soins par l' « Obamacare » va être détricotée par le nouveau gouvernement Trump.

La privatisation de la couverture maladie est donc une option qui, en plus de produire des injustices sociales, est contre-productive en terme de couverture de soin et de gestion.

On notera par ailleurs qu'un pays économiquement développé comme les Etats Unis est capable de supporter que 16 % de son PIB soit consacré à la santé, sans que cela ne vienne ruiner ses fondamentaux économiques.  En France, c'est la performance économique qui est à mettre en cause, pas le financement de la gestion de la maladie, il ne faut donc pas se tromper de combat politique.

Ne serait-ce que pour préserver le pouvoir d'achat général de nos concitoyens, il est bien plus profitable  d'améliorer le système plutôt que de le déréglementer et d'en abandonner des pans entiers au profit du secteur privé non contrôlé par les partenaires sociaux.

► Une recherche et développement (R&D) qui reste trop centrée sur le domaine pharmacobiologique et qui doit mieux associer les partenaires sociaux

Actuellement, la R&D dans le domaine de la santé est confiée à l'INSERM - l'institut national de la santé et de la recherche médicale- qui est un établissement public doté d'un budget de 998 millions d'euros (budget 2015) qui n'est pas financé par la sécurité sociale, le financement public étant principalement assuré par les ministères chargés de l'enseignement supérieur de la recherche et celui en charge de la santé pour 611 millions d'€.
https://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwirrJqYz9PRAhVMOBQKHWVDBD0QFggoMAI&url=http%3A%2F%2Fwww.inserm.fr%2Fcontent%2Fdownload%2F122248%2F1101157%2Ffile%2FINSERM%2BEN%2B2015%2BV4%2BBd.pdf&usg=AFQjCNHdsCd3voA_Llx9lRnTDRSpMzkawg&sig2=8suVYHDKjgLyOyKAIVpxeg

Les partenaires sociaux et la sécurité sociale ne sont pas représentés au sein des instances de l'INSERM.
http://histoire.inserm.fr/de-l-inh-a-l-inserm/organisation-de-l-inserm

Les membres de son conseil d'administration sont nommés par voie ministérielle ou par l'intermédiaire des établissements publics étatiques de recherche et d'enseignement (décret n°8 3-975 du 10 novembre 1983 relatif à l'organisation et au fonctionnement de l'institut national de la santé et de la recherche médicale.)

L'INSERM s'appuie également sur un conseil et un réseau de comités uniquement à vocation scientifique.

On reste dans l'entre-soi monoculturel d'une communauté de représentants ministériels et de chercheurs scientifiques, certes performants dans leur domaine, mais sans contrôle des représentants des contributeurs à l'assurance maladie, ni même de représentants de praticiens hospitaliers, et dans un domaine parcellaire de la santé.

Des pans entiers de R&D sont méconnus.

La R&D reste principalement de la recherche scientifique de type paillasse de laboratoire, recherche fondamentale et appliquée à la mise au point de procédés de diagnostic et de traitements médicaux et biomédicaux. Les transferts technologiques s'arrêtent pour l'instant à  ce que les scientifiques considèrent être « la matière noble » de leur art.

Le projet « constances » piloté par l'INSERM (200 000 volontaires pour améliorer la santé de demain) compte l'Assurance maladie comme partenaire mais essentiellement au titre de la collecte de données et non directement dans un processus de décision « politique ». Les transferts technologiques dans le cadre de ce projet se sont limités pour l'instant aux laboratoires pharmaceutiques.
http://www.constances.fr

Ce projet « constances » comprend un volet « Troubles musculo-squelettiques » mais on n'y voit pas une volonté de déclinaison opérationnelle en transferts technologiques.

Il faudrait aller plus loin pour avoir une vision globale d'analyse et d'optimisation de R&D pour la prévention des accidents du travail, l'optimisation de l'environnement et la gestion et l'ergonomie des soins notamment en milieu hospitalier ou médicalisé en associant les professionnels hospitaliers, chercher une adéquation entre plafonnement de remboursement et innovation sous impulsion de la Sécurité sociale permettant de créer des produits remboursables intégralement (exemple des lunettes).

Il n'y a pas de politique nationale de R&D  dans le domaine de la prévention des accidents du travail, ni dans le domaine de la prise en charge et l'environnement des soins des malades.

Pour illustrer ce domaine, on peut prendre l'exemple de la prise en charge ambulatoire des patients qui va aller en s'aggravant en raison du vieillissement de la population et de l'augmentation des grabataires.

Ajoutons également que la manipulation des malades et personnes âgées grabataires (soins, toilette, levé des personnes pour les mettre dans leur fauteuil, etc.) est actuellement source de multiples lombalgies et donc arrêts de travail et cas d'invalidité de la part des agents de soin.

Des agences régionales de la santé (ARS) évoquent le sujet de l'ambulatoire, mais uniquement sur son aspect chirurgical.

Exemple : http://www.ars.paca.sante.fr/fileadmin/PACA/Doc/Actu_2011/Chirurgie_ambulatoire/Restitutions/Prise_en_charge_ambulatoire_le_centre_ambulatoire_est_un_systeme_colloque_chirurgie_ambulatoire_15122011_arspaca.pdf

Jamais n'est abordé le cœur des solutions : innover dans les processus et trouver des solutions industrielles.

Le matériel actuellement existant n'est presque pas utilisé par le personnel soignant, car il est difficile de manipulation, onéreux et peu performant, et de plus il est souvent vécu comme un traumatisme pour les malades et grabataires. Faute de personnel, trop de patients âgés sont maintenus dans leur lit ce qui aggrave leur état de santé ainsi que leur détresse.

Pour prendre cet exemple, une politique de R@D pourrait consister à ce que les partenaires sociaux fassent appel à des projets d'innovation pour créer des systèmes ambulatoires innovants et ergonomiques, peu coûteux, économes en moyen de personnel et améliorant la situation des patients. La Sécurité sociale financerait  majoritairement la recherche industrielle avec pour contrepartie un droit de brevet partagé entre la Sécurité sociale et l'industriel. A chaque système qui sera commercialisé, l'industriel reverserait un droit à la Sécurité sociale au titre du brevetage conjoint des matériels.

En créant un tel système innovant associant lit médicalisé, outils de manipulation du malade et fauteuil, les commandes afflueront du secteur médicalisé du monde entier. Un contrat de recherche innovation bien négocié peut donc engendrer des ressources très significatives pour la Sécurité sociale et au surplus d'amoindrir les coûts du système de santé.


On peut aussi imaginer d'autre mode d'innovation :
- Comme les industrielles modélise leur production industrielle, mettre au point un modèle de  production de soins hospitaliers rationnel et modélisés (organisation des hôpitaux / télémédecine / transport des malades) en commençant par une expérimentation dans un département qui serait complémentèrent restructuré à cet effet
- faire travailler les industriels sur des lunettes de base, mais de qualité et suffisamment plaisantes, qui soient entièrement remboursées par la sécurité sociale,
- innover dans les processus de soins dentaires,
- voire intervenir directement dans le financement de la recherche et la mise au point de certains médicaments, maîtrisant ainsi dès l'origine les coûts de recherche dans le prix des médicaments

Associer les partenaires sociaux de la Sécurité sociale à cette R&D, c'est aussi la garantie d'introduire de la citoyenneté dans les processus de recherche.

Pour prendre l'exemple de l'industrie pharmaceutique, force est de constater que dans sa logique de rentabilité, elle cherche trop souvent à breveter des produits à forte valeur commerciale sans même qu'ils ne répondent nécessairement à une amélioration curative.

Un autre pan délaissé de la R&D est celui du dépistage génétique systématique des risques médicaux et des intolérances médicamenteuses.

M. ****prend un exemple familial vécu en 2013 par son épouse : la famille ayant commandé une analyse génétique au USA, les résultats mettaient en garde qu'administrer la molécule warfarine (la coumadine, un anticoagulant couramment utilisé) a des effets démultiplicateurs pour elle qui est porteur d'une mutation génétique du facteur V, Leyden (5 à 8 % de la population de type caucasien est concernée) et engendre un risque très important d'AVC.

Hélas la médecine française même spécialisée (un angiologue) ignorait cet effet médicamenteux et elle ne reçut ce résultat génétique qu'une semaine après un AVC grave suite à cette prise de médicament, AVC dont heureusement elle a pu se remettre.

Outre le risque létal, cette maladie est très invalidante et son traitement et sa prise en charge sont très coûteux pour la Sécurité sociale.

Or les laboratoires étrangers essentiellement américains pratiquent sur demande une analyse génétique sur simple prélèvement de salive qui permet de cartographier très exactement pour la personne son profil génétique, ses risques de santé et ses intolérances médicamenteuses (coût actuel de l'ordre de 100 € à 200 € par personne, qui serait réduit en cas de généralisation).

Le constat est donc qu'une prévention efficace passe par un dépistage génétique systématique permettant une personnalisation des soins, même s'il faut l'encadrer de mesure de déontologie et de préservation du secret médical, et que les médecins prescripteurs doivent être mieux informés des implications médicamenteuses.

La Sécurité sociale par ses fichiers est la mieux à même pour traiter les données statistiques des relations entre médication et risques, d'où aussi l'utilité de ne pas pratiquer une politique de déremboursement, qui conduit à une automédication hors champ de la Sécurité sociale.

► La Sécurité sociale est potentiellement une chance pour la réindustrialisation française

Les contrats de R&D ne sont pas soumis aux règles de la concurrence, conformément au droit européen qui a été transposé dans notre droit national.

Les opérateurs publics (la Sécurité sociale est considérée comme telle au regard du droit européen) peuvent librement contracter avec les opérateurs privés du moment qu'elle ne les finance pas à 100 % et n'acquiert pas la totalité des brevets ainsi créés (donc les licences mixtes sont librement permises).

Le Code de la commande publique conformément au droit européen ne soumet ces contrats de coproductions de  brevets qu'aux conditions générales de délais de paiement, de sous-traitance et de pouvoir de résiliation :

Article L.2512-4

Sont soumis aux règles définies au titre II les marchés publics de services conclus avec un acheteur soumis à la présente partie lorsque celui-ci bénéficie, en vertu d'une disposition légalement prise, d'un droit exclusif, à condition que cette disposition soit compatible avec le Traité sur le fonctionnement de l'Union européenne.

Article L.2512-5

Sont soumis aux mêmes règles les marchés publics suivants :
...
2° Les services relatifs à la recherche et développement pour lesquels l'acheteur n'acquiert pas la propriété exclusive des résultats ou ne finance pas entièrement la prestation.
La recherche et développement regroupe l'ensemble des activités relevant de la recherche fondamentale, de la recherche appliquée et du développement expérimental, y compris la réalisation de démonstrateurs technologiques et à l'exception de la réalisation et de la qualification de prototypes de préproduction, de l'outillage et de l'ingénierie industrielle, de la conception industrielle et de la fabrication. Les démonstrateurs technologiques sont les dispositifs visant à démontrer les performances d'un nouveau concept ou d'une nouvelle technologie dans un environnement pertinent ou représentatif ;»

La Sécurité sociale serait donc libre du choix de ses partenaires en innovation et il est bien évident qu'un opérateur privé qui serait retenu par la Sécurité sociale ou par sa filiale d'innovation et subventionné par elle, n'aurait aucune difficulté pour trouver d'autres partenaires financiers. Rien empêche à ce que des compléments de prêts soient apportés par la Banque Publique d'Investissement (Bpifrance).

La France dispose déjà d'un bon maillage d'entreprises dans le domaine de l'ingénierie médicale et pharmaceutique, c'est le moyen de faire de l'industrie française (et en coopération européenne) le leader international dans le domaine de la santé.

Par ailleurs, l'Europe a très bien compris les enjeux internationaux et appuie ce type de modèle de développement.
http://www.touteleurope.eu/les-politiques-europeennes/recherche-et-developpement/synthese/la-politique-europeenne-de-la-recherche.html
La venue de Trump à la présidence des Etats-Unis et le protectionnisme qui l'accompagne, ainsi que le Brexit anglais, vont accroître ce mouvement.
Il faut donc saisir l'opportunité de cette prise de conscience européenne et profiter de l'aide financière de l'Europe dans ce domaine.


► La solution : arrêter une politique qui se focalise sur la robinetterie des financements et faire de la Sécurité sociale et de ses partenaires sociaux des acteurs de premier plan de la gestion de la santé et de ses innovations.


L'INSERM a déjà bien compris les enjeux de ce modèle de développement en créant des outils de contractualisation et une filiale sociétale « INSERM Transfert » depuis 2010 pour ses propres activités de recherche et développement en transfert de technologie et essaimage dans le secteur privé (maturation)

Les résultats de la filiale sont éloquents :
http://www.inserm-transfert.fr/images/DOWNLOADS/Plaquette_IT_fr_2014_.pdf

En 2013 : 1,8 million d'euros investis en maturation en 2013 et 30 millions de revenus générés par les contrats de licence et les partenariats de recherche (soit, même si l'analyse est très réductrice, car doit s'inscrire sur une longue durée, actuellement un rapport de 1 € investi = 17 € de revenus).
L'INSERM a actuellement en portefeuille 1 449 familles de brevet et a permis la création et le développement de nombreuses entreprises françaises qui ont su s'imposer à l'international.

On imagine l'effet-levier d'une R&D élargie à l'ensemble du domaine de la santé.

Le projet de réforme est d'intégrer la Sécurité sociale dans les organes dirigeants de l'INSERM dont les missions doivent être étendues à tous les domaines de la santé y compris dans ses aspects logistiques, qu'elle participe activement à son financement et aux innovations et profite des retombées économiques par l'intermédiaire d'« INSERM Transfert ».

Le contrat d'objectifs et de performance 2016 et 2020 passé entre l'Etat et l'INSEM doit être modifié pour l'étendre à la Sécurité sociale.
http://www.inserm.fr/actualites/rubriques/actualites-evenements/signature-du-contrat-d-objectifs-et-de-performance-entre-l-etat-et-l-inserm-2016-2020
Elle y inclura ses propres objectifs.

l'Etat pourrait aussi, au travers des lois de financement de la Sécurité sociale, fixer un ratio minimum de moyen affecté à la R&D : 1% pour commencer nous paraît un objectif réalisable.

C'est aussi une politique qui logiquement devrait enthousiasmer et accueillir l'adhésion des syndicats et des organisations patronales et emporter de nombreuses voix à notre mouvement